ACIDENTES DE TRABALHO

Participaçăo de Acidente

Ramo *Apólice n°:
*Nome do Barco
Identificaçăo do segurado ou entidade empregadora
*3. Nome
*4. N° de pessoa coletiva 5. N° de pessoas ao serviço da entidade empregadora
*6. Endereço do estabelecimento Telefone
*Código Postal *Distrito
*Concelho 7. Actividade principal do estabelecimento
Identificaçăo do sinistrado
*8. Nome *9. Nacionalidade
*10. Residência *Código Postal
*11. Naturalidade 12. Sexo Masculino
Feminino
  *13. Data de Nascimento
*14. Bilhete de Identidade 15. Data de Emissão ao Serviço
16. Estado Civil 17. Tem dependentes a cargo Sim
Não
18. Se é administrador, gerente ou familiar do segurado, indique qual:
19. Situação Profissional Trabalhador por conta de outrem
Trabalhador por conta própria ou empregador
Familiar não remunerado
Estagiário
Praticante/Aprendiz
Outra Situaçăo
Qual?
20. Horário praticado pelo sinistrado no momento do acidente Em periodo normal
Em turno fixo
Em turno rotativo
Outro horário
*21. Profissão    
22. Salário, assinalar a periodicidade de pagamento e indique o montante em cada situaçăo
Salário Base Mensal
Diário
Horário		  
Subsidio alimentar/mês(€)    
Outras Remuneraçőes(€) N° de meses por ano
Subsidio de férias(€) Subsidio de Natal(€)
Salário Liquido(€)    
23. Se o salário năo for regular, indique a média dos últimos 12 meses
23. Se o sinistrado for aprendiz ou tirocinante, indique o salório médio
dos oficiais da mesma categoria
23. Se o sinistrado for menor (de 18 anos) e não for aprendiz ou
tirocinante, indique o salário médio de trabalhador maior não qualificado
24. Desde quando aufere o salário citado (aaaa/mm/dd)
Dados do Acidente
*25. Data do acidente   *Hora do acidente
* 26. Data e hora que deixou de trabalhar em consequűncia do acidente
* 27. Se o acidente não correu no estabelecimento indique Em serviço no exterior
No trajecto residęncia trabalho ou vice-versa
* Local
* Concelho
*Freguesia
28. Quem prestou os primeiros Socorros? Localidade
29. Ficou hospitalizado Sim
Não		 30. Se sim, indique o estabelecimento hospitalar
31. N° total de vítimas do acidente 32. O acidente foi de viaçăo Sim
Não
33. O sinistrado deslocava-se em veiculo de duas rodas Sim
Não
34. Se respondeu sim, à questão 32 e se o acidente foi da responsabilidade de terceiros, indique:
Nome do Responsavel
Morada do Responsavel
Matricula do veículo N° da Apólice
Seguradora
34.1 Se houve intervenção da autoridade, especifique
Tipo e Ambiente de Trabalho
35. Que tipo de trabalho estava o sinistrado a fazer no momento do acidente  Ex. trabalho em ferro fundido, nas colheitas, preparar as redes, etc...
36. Onde estava o sinistrado no momento do acidente  
   
Circunstancias do Acidente
*37. Descreva pormenorizadamente o acidente mencionando designadamente os acontecimentos que lhe deram origem e também os acontecimentos que conduziram à lesăo, mencionando as substâncias, os equipamentos, ferramenta que usava
38. Indique o objecto proximo que conduziu à lesão, que provocou o acidente
39. Descreva a tarefa que o sinistrado executava no momento do acidente
40. Assinale a situação correspondente à tarefa descrita A - Habitualmente Exercida
B - Ocasionalmente Exercida
C - Outra situação
41. Indique o número de horas executadas até ao momento do acidente 41.1 De forma Interrupta
41.2 Total já executadas
Detalhes da lesão
* 42. Natureza da lesão Contusão, ferida
Concussőes e lesőes internas
Ferida aberta
Amputação
Fractura exposta
Fractura fechada
Luxação, deslocamento
Entorses, rotura de ligamentos
Asfixia, inalação de gases, afogamento
Intoxicação
Queimadura por calor ou por frio
Queimadura por produtos químicos
Efeitos de radiação
Descarga eléctrica
Lesão não diagnosticada
Outro tipo de lesão não pormenorizada
Ignorado
Outro
* 43.Parte do corpo atingida Cabeça, excepto olhos
Olhos
Pescoço
Costas, coluna
Torax
Abdómen
Ombro, braço, cotovelo
Antebraço, pulso
Mão
Dedos da mão
Articulação da anca, coxa rótula
Pé
Dedos do pé
Localizaçőes multiplas
Outras lesőes
Outro
   
Consequęncia do acidente à data da declaração
44.
Sem ausência menor que 1 dia
Ausência de 1 a 3 dias
Ausência de 4 a 14 dias
Ausência esperada de mais de 14 dias
Incapacidade permanente
Morte
 
*Nome do Segurado ou legal representante
*Nome do responsavel pelo preenchimento da informaçao por parte do segurado ou da entidade empregadora

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